pb
ПРИЛОЖЕНИЕ 2
к ДОГОВОРУ ОКАЗАНИЯ УСЛУГ
по предоставлению Кардиосервера
(ПУБЛИЧНАЯ ОФЕРТА)

 

Извещение

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Кассир

 

kvitanceФорма № ПД-4         

АО "МИКАРД-ЛАНА"

(наименование получателя платежа)

7825698540

 

 

40702810755230003043

            (ИНН получателя платежа)                                               ( номер счета получателя платежа)

Северо-Западный банк ПАО «Сбербанк России» г. Санкт-Петербург

 

БИК

044030653

                     (наименование банка получателя платежа)

Номер кор./сч. банка получателя платежа

30101810500000000653

Оплата услуг Кардиосервера по Договору №______

 

 

                       (наименование платежа)                                                               (номер лицевого счета (код) плательщика)

Ф.И.О. плательщика:

 

Адрес плательщика:

 

  Сумма платежа: _________ руб.  _____коп.   Сумма платы за услуги: _______ руб. _____коп

  Итого ______________ руб. ______ коп.       “______”_____________________ 201___г.

С условиями приема указанной в платежном документе суммы, в т.ч. с суммой взимаемой платы за услуги банка

ознакомлен и согласен.                                        Подпись плательщика

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Квитанция

 

Кассир

 

 

 

АО "МИКАРД-ЛАНА"

(наименование получателя платежа)

7825698540

 

 

40702810755230003043

            (ИНН получателя платежа)                                               ( номер счета получателя платежа)

Северо-Западный банк ПАО «Сбербанк России» г. Санкт-Петербург

 

БИК

044030653

                     (наименование банка получателя платежа)

Номер кор./сч. банка получателя платежа

30101810500000000653

Оплата услуг Кардиосервера по Договору №_____

 

 

                       (наименование платежа)                                                               (номер лицевого счета (код) плательщика)

Ф.И.О. плательщика:

 

Адрес плательщика:

 

Сумма платежа: _________ руб.  ______ коп.   Сумма платы за услуги: ____ руб. ____коп.

 Итого ___________ руб. _____ коп.                 “________”________________________ 201___г.

 

С условиями приема указанной в платежном документе суммы, в т.ч. с суммой взимаемой платы за услуги банка
ознакомлен и согласен.

Подпись плательщика