к ДОГОВОРУ ОКАЗАНИЯ УСЛУГ
по предоставлению Кардиосервера
(ПУБЛИЧНАЯ ОФЕРТА)
Извещение
Кассир
|
Форма № ПД-4 АО "МИКАРД-ЛАНА" |
|||||||||
(наименование получателя платежа) |
||||||||||
7825698540 |
|
|
40702810755230003043 |
|||||||
(ИНН получателя платежа) ( номер счета получателя платежа) |
||||||||||
Северо-Западный банк ПАО «Сбербанк России» г. Санкт-Петербург |
|
БИК |
044030653 |
|||||||
(наименование банка получателя платежа) |
||||||||||
Номер кор./сч. банка получателя платежа |
30101810500000000653 |
|||||||||
Оплата услуг Кардиосервера по Договору №______ |
|
|
||||||||
(наименование платежа) (номер лицевого счета (код) плательщика) |
||||||||||
Ф.И.О. плательщика: |
|
|||||||||
Адрес плательщика: |
|
|||||||||
Сумма платежа: _________ руб. _____коп. Сумма платы за услуги: _______ руб. _____коп |
||||||||||
Итого ______________ руб. ______ коп. “______”_____________________ 201___г. |
||||||||||
С условиями приема указанной в платежном документе суммы, в т.ч. с суммой взимаемой платы за услуги банка ознакомлен и согласен. Подпись плательщика |
||||||||||
Квитанция
Кассир
|
|
|||||||||
АО "МИКАРД-ЛАНА" |
||||||||||
(наименование получателя платежа) |
||||||||||
7825698540 |
|
|
40702810755230003043 |
|||||||
(ИНН получателя платежа) ( номер счета получателя платежа) |
||||||||||
Северо-Западный банк ПАО «Сбербанк России» г. Санкт-Петербург |
|
БИК |
044030653 |
|||||||
(наименование банка получателя платежа) |
||||||||||
Номер кор./сч. банка получателя платежа |
30101810500000000653 |
|||||||||
Оплата услуг Кардиосервера по Договору №_____ |
|
|
||||||||
(наименование платежа) (номер лицевого счета (код) плательщика) |
||||||||||
Ф.И.О. плательщика: |
|
|||||||||
Адрес плательщика: |
|
|||||||||
Сумма платежа: _________ руб. ______ коп. Сумма платы за услуги: ____ руб. ____коп. |
||||||||||
Итого ___________ руб. _____ коп. “________”________________________ 201___г. |
||||||||||
С условиями приема указанной в платежном документе суммы, в т.ч. с суммой взимаемой платы за услуги банка Подпись плательщика
|